VERBÁLNÍ DEESKALACE
KONFLIKTŮ

1. Jak rozvíjet deeskalační kompetence

Komunikace je stereotyp, zvyk – a zvyk je železná košile. Rozvíjet komunikaci je obtížné i za normálních okolností. V emočně vypjaté situaci je to extrémně obtížné.

Z výše uvedeného důvodu je proto účinný rozvoj deeskalačních komunikačních technik založen na zkoušení a opakování.

Cílem je postupně nahrazovat nesprávné komunikační návyky novými technikami, a také zachovat si emoční odstup od napjaté situace, abychom mohli cíleně jednat, a nejen automaticky reagovat.

Aby mohla být deeskalace účinná, je nutné dodržovat následující principy (volně převzaté z metodiky prevence konfliktů a omezení Safewards):

Nejlepší cestou je umět konfliktům na psychiatrickém oddělení předcházet, aby personál i pacienti museli konfliktní situace řešit méně často. Vhodným nástrojem prevence konfliktů a omezení na oddělení je metodika Safewards. Nástroje prokazatelně snižují frustraci a hladinu afektu pacientů.

Safewards je metodika prevence konfliktů na psychiatrickém oddělení. Zahrnuje koncept prevence konfliktů ověřený praxí na mnoha psychiatrických odděleních po celém světě a sadu 10 konkrétních nástrojů (opatření), které může tým oddělení zavést a společně dbát o jejich dodržování.
Více o metodice Safewards ZDE.

2. Druh agrese

Moyer definuje několik typů agrese, se kterými je vhodné se seznámit a umět je rozpoznat.

3. Hladina afektu. Oddechový čas.

Posouzení hladiny afektu

Hladinu afektu zvyšuje:

• Hluk, světlo, vzduch, teplo…
• Symptomy nemoci
• Vedlejší účinky léků
• Odmítání personálem (frustrace potřeb)
• Požadavky personálu
• Přístup personálu (arogance, povýšenost)
• Emoce druhých (jsou nakažlivé)
• Špatné zprávy
• Spěch, zmatek
• Neorganizovanost, neinformovanost
• Změny a nečekané události

Vysoká hladina afektu

Projevy vysoké hladiny afektu u pacienta a u člena personálu:

Čím vyšší je hladina afektu, tím vyšší riziko, protože se snižuje schopnost sebeovládání (u pacienta i personálu). Deeskalací předcházíme emočnímu únosu.

Když cítíte, že nezvládáte, vezměte si oddechový čas. Zklidněte se a zvažte, zda potřebujete zavolat pomoc a jak budete postupovat.

Oddechový čas

Znamená stáhnout se z konfliktní situace, když se obáváte reakce kolegy, pacienta nebo sebe. Vysvětlete pacientovi, že na chvíli přerušíte komunikaci a stáhněte se ze situace.

Pokud možno, na chvíli se vzdalte z konfliktní situace.

Počkejte, než emoce ustoupí. Nespěchejte (pokud to není nutné). Uklidnit se trvá min. 20 minut! Srovnejte si myšlenky. Zajistit posily? Zavolat policii či ochranku? Upravit prostředí? Co uděláme jinak? Kdo bude komunikovat? Jak budeme postupovat jako tým

Vstupte do konfliktní situace uklidněni, připraveni, bezpečně.

Vždy je třeba zvažovat možnost vzít si oddechový čas. Je třeba ji také v týmu nacvičit.

4. Práce s prostorem. Neverbální komunikace.

Práce s prostorem:

Fyzická blízkost zvyšuje napětí. Nechte pacientovi dostatek prostoru
Nevstupujte do intimní a osobní zóny pacienta, nedotýkejte se ho.
Pokud musíte hlídat, aby si pacient neublížil, stůjte na vzdálenost dvou natažených paží

Pocit lapenosti a bezmoci je silný spouštěč agrese. Ponechte pacientovi volnou únikovou cestu
Stůjte blízko u východu, ale neblokujte cestu ven.

Neverbální komunikace
Neverbální komunikace je při deeskalaci velice důležitá. Pacient se může cítit ohrožen a citlivě vnímá postoj, pohyb a řeč těla zdravotníků. Může se obávat hrozícího omezení. Také může být citlivý na neverbální způsoby zastrašování (tyčení se nad pacientem, přibližování se apod.), dávání najevo převahy (upřený pohled, zvedání obočí) či pohrdání (oči v sloup ad.)

Fotografie jsou z pohledu pacienta v deeskalační situaci. Porovnejte.

Deeskalace v týmu, rozdělení rolí

Deeskalace v týmu je metodou volby.

Domluvte se na pravidlu, jak při deeskalaci ve více osobách přijmete konkrétní role, popř. jak si je během procesu vyměníte.
Pouze pečovatel komunikuje s pacientem, druhý na místě se stará o bezpečí, třetí mu pomáhá, čtvrtý koordinuje situaci. Soustřeďte se na svou roli!

Práce s prostorem při deeskalaci v týmu
Dodržujte pravidla pro pohyb v prostoru: volná úniková cesta, tým v zorném poli pacienta a blíže východu, pomalý pohyb osob v prostoru.

5. Proces deeskalace

(volně převzato z metodiky prevence konfliktů a omezení Safewards, upraveno, doplněno)

Deeskalaci je užitečné vnímat jako proces o 3 fázích:

1. Cílem první fáze je především zajistit bezpečí zúčastněných osob a vhodné podmínky pro následnou deeskalaci. Po jejím dobrém provedení se můžeme s klidem soustředit na vlastní komunikaci s pacientem a práci se situací.
2. Cílem druhé fáze je zaměřit se na uvolnění emocí pacienta. Měli bychom používat především techniky aktivního naslouchání a o trpělivě a dostatečně dlouho. Výsledkem je výrazně klidnější pacient, se kterým jsme v dobrém komunikačním kontaktu. Teprve poté dává smysl pokoušet se hledat vhodné řešení.
3. Cílem třetí fáze je společně s pacientem vyjednávat vhodné řešení jeho situace. Uklidněný pacient by měl být schopen nám sdělovat své potřeby. Jelikož ne všem jeho požadavkům budeme moci vyhovět, přicházejí na řadu techniky mlžení a nastavování hranic.

• Ptejte se / žádejte zdvořile, nerozkazujte, nevystupujte z pozice síly.
• Dejte pacientovi možnost, aby převzal kontrolu nad svým chováním.
• Vyřešte stížnost, omluvte se, zasaďte se o změnu.
• Nabídněte volbu, alternativu, nechte pacienta, aby se rozhodl.
• Buďte flexibilní, vyjednávejte, vyhněte se použití síly, snažte se o kompromis.
• Využívejte techniky mlžení
• Citlivě nastavujte hranice
• Otevřete téma léků
• Zeptejte se, zda můžete udělat nebo říci ještě něco jiného, co by pomohlo, skončete pozitivně.

6. Komunikace s agitovaným pacientem

Obecné principy komunikace

Myšlení narušené afektem
V silnějším afektu dochází k narušení procesu myšlení, posilují se následující charakteristiky:

VZTAHOVAČNOST
chápání výroku druhého jako útoku na vlastní osobu.

Proto je klíčové dbát na jasnost a srozumitelnost komunikace.

Srozumitelnost

Buďte struční a zjednodušujte.

• Rozrušení pacienti mohou mít zhoršenou schopnost zpracovávat verbální informace, proto používejte krátké věty a jednoduchý slovník. Složitější verbalizace může u pacienta zvýšit zmatek a vést k eskalaci.
• Než poskytnete další informace, dejte pacientovi čas na zpracování toho, co mu bylo řečeno, a nechte ho odpovědět.

První kontakt

Představte se pacientovi a poskytněte mu orientaci a ujištění.

• Dobrou strategií je být zdvořilý. Řekněte pacientovi svůj titul/pozici a jméno.
• Řekněte, že jste tu proto, abyste ho ochránili a zajistili, že se nikomu nic nestane. Pokud je pacient velmi rozrušený, může potřebovat další ujištění, že mu zdravotník chce pomoci získat kontrolu.
• Zorientujte pacienta v tom, kde se nachází a co může očekávat.

7. Projevy porozumění / Uvolňování emocí

Techniky aktivního naslouchání

Techniky aktivního naslouchání jsou užitečné především v prvních fázích procesu deeskalace, kde cílem je vytvořit dobrý kontakt s pacientem, ujistit ho, že mu rozumíme a zbavit ho emočního přetlaku. Jeho zdrojem mohou být:

• Nepříjemné zážitky a zkušenosti, traumata, křivdy, konflikty, epizody omezení apod. Prožívanou emocí může být hněv, ale i smutek, vina, stud atd. V těchto případech dojde k emoční úlevě jako důsledek sdílení emocí v rámci rozhovoru a postupnému zklidnění pacienta.
• Nenaplněné potřeby a požadavky. Prožívanou emocí je obvykle hněv, že se pacientovi nedaří dosáhnout svého, naplnit frustrovanou potřebu (např. opustit oddělení, dostat jiný lék, lepší stravu apod.) V těchto případech musíme pokračovat do pozdějších fází deeskalace k odhalování potřeb a hledání řešení, jak by bylo možné je (třeba jen částečně) naplnit.

Parafrázování

Parafrázujte, co vám pacient sděluje, tj. zopakujte svými slovy, co pacient říká.

Parafrázování má deeskalační účinek, podporuje porozumění a prohlubuje terapeutický vztah.

• Ukazuje pacientovi, že mu pozorně nasloucháte, protože dokážete sdělit, co vám říká.
• Pacient vnímá váš zájem o něj, protože si dáváte práci se zopakováním jeho slov (tj. „neodbydete ho“ slůvkem „rozumím“, „chápu“).
• Upřesňujete si, co vám chce pacient říci. Na parafrázi často sám od sebe naváže dalším sdělováním. Pacienta uklidňuje, že mu rozumíte. Nezažívá frustraci a bezmoc z nedorozumění („vy mi nerozumíte!“)

„Mluvení za“ pacienta

Vyjádřete myšlenky či emoce za pacienta, když je můžeme předpokládat. „Možná si říkáte, že…“

Takovým „mluvením za pacienta“ mu dáváte najevo, že se do něj skutečně vciťujete, že nechcete nic skrývat a nebojíte se věci otevřeně pojmenovat, že s ním nemáte nějaké skryté záměry.

Sdílení emocí

Dejte pacientovi najevo, že prožíváte jeho emoci či stav

• neverbálně (postojem, očima projevujte účast)
• hlasem (intenzitou)
• slovy…

Uvnitř buďte klidní, ale navenek projevujte citovou účast! Jinak by si pacient váš klid mohl vyložit jako lhostejnost a nepochopení.

Zrcadlit prožívání pacienta slovy znamená pojmenovávat pocity a emoce, které pacient aktuálně prožívá nebo o nich sděluje.

Zrcadlení je klíčovou deeskalační technikou. Uvolňuje emoce, snižuje frustraci a posouvá rozhovor dál. Může také podnítit pláč, který má ovšem deeskalační, tj. uvolňující účinek.

Eskalující prvky v komunikaci

Mlžení a přijímání kritiky

Techniky mlžení

Jakékoli vymezování se, kladení odporu či nesouhlasení s pacientem má eskalační účinek.

Zároveň nemůžeme souhlasit se vším, co pacient říká. Například nechceme kotvit jeho blud, vyhovět nereálným požadavkům, připustit dehonestaci kolegů či jiných orgánů apod. Řešením tohoto dilematu jsou tzv. techniky mlžení (fogging).

Mlžení je empatické chování, při kterém člověk najde na pacientově postoji či výroku něco, s čím může souhlasit. Můžeme pak reagovat na pacienta, aniž bychom mu kladli odpor. Máme tři možnosti: souhlasit s pravdou, souhlasit v principu a souhlasit částečně (viz také přijímání kritiky).

Přijímání kritiky

Emoce hněvu, křivdy či vzdoru mohou být namířeny na členy personálu oddělení. Pacient může zdravotníky obviňovat, kritizovat, něco jim vyčítat. V těchto situacích většina lidí intuitivně reaguje odmítáním nebo obranou. Příklady:

Problém je v tom, že obhajování se má eskalační účinek. Pacient se necítí vyslyšen, jeho emoce v něm zůstává, narůstá jeho pocit bezmoci.

Intuitivní tendenci se obhajovat není snadné zastavit. Může nám pomoci technika konstruktivního přijímání kritiky. Zahrnuje 3 kroky:

Odčerpání
projev lítosti nebo doptávání se na další výtky

Příklady (šedé sloupce obsahují výroky zdravotníka)

8. Nastavování hranic a respektující kladení požadavků

Citlivé nastavování hranic a rámce spolupráce

Někdy se při deeskalaci potřebujeme vymezit vůči nebezpečnému nebo nepřístojnému chování pacienta. Jedná se o rizikové momenty, které mohou eskalovat konflikt, proto musíme postupovat maximálně uvážlivě a citlivě.

Je důležité, abychom s hranicemi pracovali až ve 3. fázi deeskalace, kdy pacient už je klidnější a máme s ním dobrý kontakt.

Nikdy nenastavujte hranice v situaci, kdy je pacient v silném afektu nebo hrozí brachiální agrese!

Klíčová je přiměřenost a zdvořilost / uctivost. Upozorněte pacienta na možné důsledky jeho chování, aniž byste mu vyhrožovali.

Uctivá formulace požadavku

Pro kladení požadavků a nastavování hranic používejte tzv. „já“ výrok.

Formálně je citlivější, když mluvíme o sobě, spíše než o pacientovi

Vyhněte se TY výroku – vyznívá útočně, jako obvinění. JÁ výrok nezpůsobuje eskalaci
Obsahově je vhodné, když dodržíte následující strukturu:

a proto potřebuji

• Jasný požadavek
• Na chování / či

a proto potřebuji

• abyste toho nechal.
• abyste ji odložil a pokusil se s námi hledat jiné řešení.
• abyste mi říkal sestro nebo paní sestro.

9. Zjišťování potřeb. Dávání na výběr. 

Zjišťování potřeb jako projev empatie a klíč k řešení

V kapitole o aktivním naslouchání jsme upozornili, že zdrojem konfliktu mohou být nenaplněné potřeby a požadavky pacienta. Je obtížné dosáhnout cílů deeskalace, aniž bychom tyto nenaplněné potřeby (např. opustit oddělení, dostat jiný lék, lepší stravu apod.) nějak odkryli a zabývali se jimi.

Zjistěte pacientova přání a pocity.

Všech pacientů se musíte zeptat, co chtějí, ať už přání lze vyhovět, či nikoliv. Naprosto zásadní je říct: „Opravdu potřebuji vědět, co jste čekal, když jste sem přišel.“ Mějte na paměti, že pacient se může z různých důvodů vám tyto potřeby nesdělit (stud, strach z odmítnutí, strach z následků atd.)

Nakládání s nerealistickými požadavky pacientů

Pacienti někdy vznášejí na personál požadavky, které jsou nerealistické (chci jít domů) nebo není možné či žádoucí jim z různých důvodů vyhovět (chci změnit medikaci). Jak ale postupovat, když víme, že odmítnutí těchto požadavků povede k eskalaci situace?

1. Zvažte, zda skutečně není možné požadavku vyhovět, nebo alespoň částečně vyhovět. V kontaktu s eskalovaným pacientem je lepší porušit pravidla, než riskovat násilný střet. (Výjimečné porušení pravidel je třeba řešit později, když už je pacient klidný, aby si ze situace nevzal poučení, že „nejlepší cestou k dosažení svého je konfliktní chování“.)
2. Pojmenujte pacientovu potřebu a setrvejte s ním v prožitku bezmoci. Dávejte najevo úsilí nějak mu vyhovět nebo najít jiné řešení. Když to pacient uvidí, má to deeskalační účinek. („Rozumím vám, potřebujete jít domů co nejdříve, ideálně hned teď, protože se obáváte, jak se manžel postará o dceru…(pauza) I já chci, abyste se uzdravila co nejdříve a mohla domů. Pojďme mluvit o tom, jak bychom to mohli udělat. A pojďme také zajistit, abyste nemusela mít obavy a měla jistotu, že je s dcerou vše v pořádku.“)
3. Když pacient trvá na svém, dejte mu intenzivně najevo, že byste mu rádi vyhověli. Pak opatrně zdůvodněte, proč to není možné. Nabídněte mu alternativy nebo ho ujistěte, že vnímáte naléhavost jeho požadavku a budete se mu co nejdříve věnovat. („Bohužel opravdu není možné, abychom vás hned pustili, protože by to bylo velmi nebezpečné, ale ujišťuji vás, že hned zítra vaši žádost probereme s primářem a ujistíme se, že vás propustí opravdu co nejdříve, hned jak to bude možné.“ Nebo: „… Vím že vás ruší ta spolupacientka, co kdybychom vás aspoň přesunuli na klidnější pokoj, než vás propustíme.“)

Dávání na výběr a dodávání naděje

• Pocit bezmoci je silný spouštěč agrese. I když nemůžeme vyhovět požadavkům pacientů, někdy jim můžeme dát na výběr z možností.
• Pokud je to možné, dejte pacientovi možnosti na výběr.
• Když pacient vybírá a volí, projevuje určitou moc nad situací. To oslabuje jeho pocit bezmoci a dochází k deeskalačnímu účinku.

Zjišťování potřeb jako projev empatie a klíč k řešení

10. Léky a nabízení medikace 

Otevřete téma léků. Jsou-li indikovány léky, dejte pacientovi možnost si vybrat.

Zásadní je načasování. S podáváním léků nespěchejte, ale když jsou potřeba, ani je neodkládejte. Spolehlivou metodou je stupňovat přesvědčovací strategie:

1. Prvním krokem například je vůbec se o lécích nezmiňovat, ale zeptat se pacienta, co potřebuje, co mu funguje. Snažte se, aby o léky požádal sám pacient, nebo třeba přijde s lepším nápadem.
2. Zeptejte se ho, jaké léky mu v minulosti pomohly, nebo řekněte: „Vidím, že jste celý nesvůj. Mohl/a bych vám nabídnout nějaké léky?“
3. Užitečná může být i mírná konfrontace: „Potřebujeme si spolu promluvit a na to musíte být v klidu. Jak bychom to udělali? Nechtěl byste si vzít nějaké léky?“
4. Přesvědčivý požadavek. „Nedovolím, aby se vám ani nikomu jinému něco stalo“, nebo „Musím dávat pozor, abyste někomu neublížil, takže bych byl rád, abyste si vzal léky. Ty vám pomůžou udržet nad sebou kontrolu.“ Dáte-li pacientovi vybrat mezi perorálním a parenterálním podáním, bude mít pocit, že má alespoň trochu situaci pod kontrolou.

11. Následný rozbor incidentu 

Pokyny:
Tento formulář pomáhá zaměstnancům a pacientům hledat alternativy k agresivnímu nebo nebezpečnému chování. Rozhovor musí být proveden do 24 hodin od incidentu. Nejdůležitější je vyjádření lítosti všech zaměstnanců, kteří se na incidentu podíleli. Rozhovor by měl provést zaměstnanec/ci zapojený/ní do incidentu. Měl/i by podpořit aktivní účast pacienta. Níže uvedený seznam obsahuje kroky při vedení rozhovoru: NEJDE o seznam k odškrtání, ale o vodítko pro otevřenou komunikaci. Zaměstnanec/ci provádějící rozhovor se musí pokusit oslovit všechny uvedené body a podat o nich zprávu ve shrnutí.

Formulář ke stažení zde:
Formulář Rozbor incidentu